Jak honba za zdravím vyrábí pacienty

Moderní medicína umí čím dál víc a současně se ve vyspělých zemích, skoro jako posvátná kráva v Indii, prosazuje přesvědčení, že plošné preventivní vyšetřování zdravých lidí je jednoznačné dobro. Jsme přesvědčení, že čím dřív něco najdeme, tím lépe. A čím více hledáme, tím více „nemocných“ skutečně nacházíme.

Moderní technologie dnes dokážou najít téměř cokoli: mikroskopické nádory, hraniční hodnoty, nálezy bez nemoci i odchylky, které by si tělo možná neslo celý život bez jediného problému. Jenže když něco najdeme, máme obrovskou potřebu to řešit.

Jsme v situaci, kdy medicína objeví i „nemoc“, která by člověku ve skutečnosti nikdy nezpůsobila potíže, nezkrátila život ani nesnížila jeho kvalitu. A přesto spustí kolotoč kontrol, strachu, léčby a často i vedlejších účinků. Toto riziko moderní medicíny detailně vysvětluje kniha Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Autorem je H. Gilbert Welch spolu s Lisa Schwartz a Steven Woloshin – tým odborníků z Dartmouth College, kteří analyzují data z tisíců studií a přinášejí přesvědčivé příklady z praxe. Welchova práce ovlivnila debaty o limitech screeningů po celém světě.

V podobném duchu se už dříve vyjadřoval i americký hematolog a profesor epidemiologie Vinay Prasad ve videu „Mammography – Does it save lives?“, kde prezentuje data, jak mamografie vede k overdiagnostice (až 17 % případů), falešným poplachům (18 %) a léčbě nádorů, které by nikdy neohrozily život – bez jasně prokázaného vlivu na celkovou úmrtnost.

Téma rezonuje i u nás – nedávno o smysluplnosti preventivních prohlídek otevřel diskuzi MUDr. Tomáš Jílka, praktický lékař na Sinmed.cz, kde varuje před zbytečnými testy a jejich dopady. Shrnuje: „Při prozkoumání dat ze studií zkoumajících tato preventivní vyšetření zjistíme, že překvapivě téměř u žádného z těchto programů není prokázáno, že by se do něj zapojení lidé dožívali vyššího věku.“

Video profesora epidemiologie i blog českého praktika jsem sdílela, knihu Overdiagnosed přečetla a nyní zde v blogu předávám poznámky z vyjádření a dat těchto profesionálů o tom, jak se vyhnout pasti nadbytečné diagnostiky a vrátit medicínu k opravdovému prospěchu pro pacienty.

Nadbytečná diagnostika, léčba a utrpení

S masivním rozšířením screeningu zdravých dramaticky vzrostl počet diagnóz, ale úmrtnost se změnila jen minimálně. Typickým příkladem je rakovina prostaty nebo štítné žlázy. Jinými slovy: našli jsme více „rakovin“, ale ne nutně více skutečně nebezpečných nemocí. Podobně se postupně rozšiřují hranice toho, co je ještě „normální“. Vyšší tlak. Cholesterol. Osteoporóza. Prediabetes. Najednou miliony lidí spadají do kategorie pacientů.

Screening odhaluje tzv. indolentní rakoviny (např. štítné žlázy, prostaty nebo části nádorů prsu), které by zůstaly asymptomatické, a jejich intenzivní léčba pak způsobuje bolest, inkontinenci nebo jiné komplikace zbytečně. Například u prostaty nebo prsu screening zachrání část životů, ale současně vytváří i tisíce „přednemocných“ pacientů s psychickým stresem a náklady.
Časté vyšetřování zdravých také nachází tzv. falešně pozitivní výsledky, které vedou k dalším invazivním testům (biopsie, CT), nesoucím vlastní rizika. Například po mamografii část žen absolvuje opakovaná vyšetření a týdny úzkosti, přestože se žádná rakovina nepotvrdí. Tento efekt zesiluje i postupné snižování prahů pro diagnózy cholesterolu, tlaku nebo prediabetu, což rozšiřuje „nemocnou populaci“ bez jasného reálného přínosu.
Masový screening přitom stojí miliardy, ale u části programů snižuje mortalitu jen omezeně, zatímco zvyšuje počet diagnóz, kontrol a léčby. Pacienti pak často žijí roky s úzkostí z nálezu nebo diagnózy, která by jim nikdy skutečně neublížila.

Co ukazují data o nadměrné diagnostice?

Nejde jen o dojmy nebo „alternativní pohled“. O nadměrné diagnostice dnes otevřeně píší i prestižní medicínské časopisy a odborné instituce jako JAMA, The BMJ nebo Cochrane, kde se zdůrazňuje potřeba vyváženého přístupu ke screeningu. Příklady ze studií:

Rakovina štítné žlázy: Počet diagnóz v USA vzrostl od 70. let několikanásobně díky ultrazvukovému screeningu, ale úmrtnost klesla jen minimálně. National Cancer Institute (NCI) varuje před nadměrnou diagnostikou indolentních papilárních mikrokarcinomů, které by často nikdy nezpůsobily potíže. Studie v JAMA Network Open (2024) odhaduje 72–94 % nadměrné diagnostiky u těchto nádorů.
JAMA Network Open studie

Rakovina prostaty: Cochrane shrnuje, že plošné PSA testování nesnižuje celkovou úmrtnost, ale výrazně zvyšuje počet diagnóz s vedlejšími účinky léčby, jako je inkontinence nebo erektilní dysfunkce. Evropská urologická společnost doporučuje selektivní screening.
Cochrane review PSA screening

Rakovina prsu: Systematický přehled v BMJ odhaduje nadměrnou diagnostiku 19–54 % ve screeningových programech díky detekci pomalých nádorů a DCIS. Dánská randomizovaná studie ukázala, že screening snižuje mortalitu, ale současně vede i k významnému počtu nadměrně diagnostikovaných případů.
BMJ mamografie a overdiagnostika

Australská analýza: Výzkum v Medical Journal of Australia potvrzuje odhady nadměrné diagnostiky: 22 % u prsu, 42 % u prostaty a 73 % u štítné žlázy.
Medical Journal of Australia studie

Rakovina plic (LDCT screening): US National Lung Screening Trial ukázal snížení úmrtnosti, ale také významnou nadměrnou diagnostiku části nádorů, což vede ke zbytečným operacím.
NEJM lung screening trial

Rakovina ledvin: Incidence roste díky častým CT vyšetřením, zatímco mortalita zůstává stabilní; část nádorů je pravděpodobně nadměrně diagnostikována.
EAU guidelines renal cancer

Osteoporóza: Screening DEXA dramaticky zvýšil počet diagnóz, ale mnoho léčených žen by nikdy frakturu neutrpělo. Současně i léky nesou vlastní rizika.
USPSTF osteoporosis screening

Hypertenze (stádium 1): Rozšíření definice hypertenze výrazně zvýšilo počet „pacientů“. Část nově diagnostikovaných lidí by přitom nikdy nezažila kardiovaskulární komplikaci, zatímco léčba může přinášet únavu, pády nebo jiné nežádoucí účinky.
NEJM hypertension analysis

Prevence – která a jak funguje

U nadměrné diagnostiky jde o tzv. sekundární prevenci – tedy screeningové programy typu mamografie, testování na rakovinu tlustého střeva a další vyšetření zaměřená na časný záchyt nemocí.

Naopak když už člověk onemocní, tedy v oblasti tzv. terciární prevence, umí dnešní medicína často doslova zázraky. Akutní péče, chirurgie, intenzivní medicína nebo léčba řady závažných onemocnění patří k obrovským úspěchům moderního zdravotnictví a zachraňují životy.

Jenže největší rezervy stále zůstávají v prevenci primární. Tedy v tom, co zdraví skutečně vytváří každý den: skutečné jídlo, pravidelný pohyb, kvalitní spánek, pobyt venku, dobré vztahy a zvládání chronického stresu. Problém je, že je mnohem jednodušší přidat další screening než systematicky podporovat prostředí, ve kterém lidé mohou zdravě žít.

A pak je tu ještě pojem, o kterém se mluví mnohem méně: kvartérní prevence. Tedy ochrana před zbytečnou medicínou. Patří sem omezování nadměrné diagnostiky, uvážlivé předepisování antibiotik i otevřená komunikace o limitech a rizicích screeningů. Tohle nejsou argumenty proti moderní medicíně. Jsou to argumenty pro její chytřejší a opatrnější používání. Protože medicína umí zachraňovat životy. Ale někdy také vytváří pacienty z lidí, kteří by nikdy neonemocněli.

Příčiny problému

Naddiagnostiku nepohání jen technologie, ale i kultura strachu. Média pravidelně straší nemocemi a posilují přesvědčení, že „čím více kontrol, tím více zdraví“. Lékaři jsou pod tlakem žalob a systému, který často odměňuje množství výkonů spíše než skutečný přínos pro pacienta. Farmaceutický a diagnostický byznys vydělává na nových diagnózách, screeningových programech i dlouhodobé léčbě.

Současně máme problém přijmout, že lidské tělo není laboratorní tabulka. Že drobné odchylky, cysty, uzlíky nebo hraniční hodnoty často patří k normálnímu životu a stárnutí. Moderní technologie ale odhalí téměř každou „abnormalitu“ – například stopy rakoviny prostaty má při pitvě více než polovina mužů nad 60 let, aniž by jim kdy způsobila potíže. Jenže dnešní medicína i společnost mají stále menší toleranci k nejistotě a stále větší potřebu všechno pojmenovat, sledovat a léčit.

Jak omezit rizika nadměrného vyšetřování a léčby

Autoři jako Welch doporučují selektivní screening pro skupiny s vysokým rizikem, lepší komunikaci absolutních rizik a větší zaměření na životní styl místo bezhlavého testování. I v Česku se diskutují cílenější programy, které by minimalizovaly škody a současně zachovaly přínosy prevence. Prakticky je tedy třeba upřednostňovat individuální vyhodnocování poměru přínosu a rizik jednotlivých vyšetření namísto prosazování či dokonce oceňování bezhlavých plošných nařízení.

Tohle není argument proti medicíně ani proti screeningu. A už vůbec ne rada, kdo má jaká vyšetření absolvovat či neabsolvovat. Je to připomínka, že medicína není černobílá a že každé vyšetření a léčba mají nejen možné přínosy, ale i rizika: falešně pozitivní nálezy, zbytečné biopsie a operace, vedlejší účinky léčby, chronický stres z diagnózy a celoživotní roli „pacienta“. Namísto ptaní se „co všechno ještě najít“ bychom měli více řešit, co člověku skutečně pomůže, co zlepší kvalitu života, kde přínos převáží rizika a kdy je někdy rozumnější nedělat další test, ale více podpořit skutečné zdraví. Protože více péče automaticky neznamená více zdraví.

Co prospívá bez rizik?

Skutečné jídlo, spánek, pohyb, pobyt venku a kvalitní vztahy mají mnohem menší marketing i rozpočty než screeningy a léky. Přitom právě tohle má na zdraví největší a nejspolehlivější vliv – a prakticky bez vedlejších účinků.

A pro upřesnění i uklidnění doplňuji, že téma, jak moc potřebujeme kontrolovat zdraví zdravých, jsem opatrně otevřela už ve své Velmi osobní knize o zdraví. Přiznávám v ní, že nejlépe se cítím, když lékaře nevidím. Jenže je fér dodat i druhou polovinu: jsem zdravotník, intenzivně pečuji o své zdraví a v případě skutečných problémů bych je samozřejmě řešila s profesionály. Jen nepotřebuji z každé drobnosti dělat diagnózu a ty drobnosti zvládám sama doma. Většinou stačí dát tělu prostor a podporu.

Současně chápu, že každý to máme nastavené jinak. Pro někoho je uklidňující chodit pravidelně na kontroly a odběry. Jiný preferuje větší osobní odpovědnost a lékaře vyhledá až při konkrétním problému. A mnozí další mají zdravotní potíže, které je nezbytné řešit s lékařem. Neexistuje jedna správná cesta pro všechny. Existuje jen rozumné individuální rozhodování v kontextu vlastního zdravotního stavu, rizik i hodnot.

A možná právě tady je cesta i pro samotné zdravotnictví: méně bezhlavého vyšetřování všech a více cílené péče o ty, kteří ji skutečně potřebují. Takový přístup může současně omezit zbytečné škody, šetřit finanční i lidské zdroje a posílit péči o opravdu nemocné pacienty.